Yo Dolors Carrasquilla Raya con DNI: 78.080.293-P mayor de edad, con domicilio provisional en la Calle Caballeros frente al nº 1 esquina Plaza de la Virgen, y en plenas facultades declaro;
“Que en el hipotético caso de necesitar atención medica o de cualquier tipo, se ha de llevar a cabo en el mencionado domicilio provisional, in-situ, negando cualquier autorización de traslado en caso de urgencia grave, no se realizara, acción de ningún tipo salvo in-situ y con la autorización expresa de D. Juan Carlos Mellado DNI 24.322.269-E y nº de teléfono de contacto 605 984 829”
Por ello, firmo la presente a todos los efectos oportunos.
En Valencia a 11 de marzo de 2013
Fdo: Dolors Carrasquilla Raya
DNI: 78.080.293-P
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